一、 從“虛勞”到“白色瘟疫”的千年迷霧

　　在抗生素誕生前，結(jié)核病是人類健康的“頭號(hào)殺手”，有“白色瘟疫”之稱——患者因長(zhǎng)期低燒、消瘦，面色蒼白，仿佛被無(wú)形的“幽靈”吞噬。這種神秘的疾病，早在古代就留下了清晰的記載。

　　科學(xué)家通過(guò)PCR技術(shù)從埃及第21王朝(公元前1000年左右)的木乃伊中首次檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌DNA，確認(rèn)結(jié)核病在古埃及的存在;古希臘希波克拉底(公元前460-370年)在《論消耗病》中描述“逐漸消瘦、咳嗽、咯血、發(fā)熱”等癥狀，符合結(jié)核病的臨床特征;中國(guó)古代醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，將結(jié)核病歸為“虛勞”范疇，描述其癥狀為“咳嗽、咯血、骨蒸潮熱(午后低燒)、盜汗(睡時(shí)出汗)”，認(rèn)為是“勞倦過(guò)度、精氣虧損”所致。民間則稱之為“肺癆”，認(rèn)為是“鬼上身”，甚至有“十癆九死”的說(shuō)法。西方中世紀(jì)，結(jié)核病被視為“上帝的懲罰”，患者往往被隔離在療養(yǎng)院，等待死亡降臨。

　　直到1882年，德國(guó)科學(xué)家羅伯特·科赫發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌(簡(jiǎn)稱“結(jié)核分枝桿菌”)，才揭開(kāi)了結(jié)核病的神秘面紗——原來(lái)這種“瘟疫”是由細(xì)菌引起的傳染病。但即便如此，在沒(méi)有有效藥物的年代，結(jié)核病依然是“不治之癥”。許多名人都未能逃脫其魔掌：作曲家肖邦因肺結(jié)核去世時(shí)年僅39歲;作家魯迅晚年飽受肺癆折磨，最終因病情惡化離世;詩(shī)人拜倫也因結(jié)核病英年早逝。

　　那時(shí)，人們談“癆”色變，結(jié)核病成了恐懼的代名詞。

　　二、 結(jié)核病不是“感冒”，是細(xì)菌引發(fā)的慢性戰(zhàn)爭(zhēng)

　　結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，可侵犯人體多個(gè)器官，其中肺結(jié)核最常見(jiàn)(占80%以上)，其次是腸結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。

　　結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播：當(dāng)活動(dòng)性肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏或說(shuō)話時(shí)，會(huì)釋放含有結(jié)核分枝桿菌的飛沫，健康人吸入后，細(xì)菌會(huì)進(jìn)入呼吸道，引發(fā)感染。但并非所有感染都會(huì)發(fā)病。當(dāng)人體免疫力較強(qiáng)時(shí)，免疫系統(tǒng)會(huì)將結(jié)核分枝桿菌“封印”在巨噬細(xì)胞內(nèi)，形成潛伏感染(無(wú)任何癥狀，不具傳染性);若免疫力下降(如勞累、營(yíng)養(yǎng)不良、艾滋病、糖尿病等)，結(jié)核分枝桿菌會(huì)突破免疫系統(tǒng)的限制，大量繁殖，導(dǎo)致活動(dòng)性結(jié)核(出現(xiàn)癥狀，具有傳染性)。

　　肺結(jié)核的典型癥狀包括：

　　·? 咳嗽、咳痰：持續(xù)超過(guò)2周(關(guān)鍵預(yù)警信號(hào))，部分患者痰中帶血或咯血;

　　·? 低燒：多為午后或傍晚發(fā)熱(37.3-38℃)，早晨自行消退;

　　·? 盜汗：夜間睡眠時(shí)大量出汗，醒后停止;

　　·? 全身癥狀：乏力、食欲不振、體重下降(短期內(nèi)體重減輕5-10斤)。

　　其他部位的結(jié)核癥狀各異：

　　·? 腸結(jié)核：腹痛(右下腹部為主)、腹瀉或便秘交替;

　　·? 骨結(jié)核：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限(如腰椎結(jié)核會(huì)導(dǎo)致“駝背”);

　　·? 結(jié)核性腦膜炎：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙(嚴(yán)重時(shí)可致命)。

　　若出現(xiàn)上述癥狀，務(wù)必及時(shí)就醫(yī)——早診斷、早治療是治愈的關(guān)鍵。

　　三、 結(jié)核病的診斷，不是“拍個(gè)胸片”那么簡(jiǎn)單

　　診斷結(jié)核病需要結(jié)合癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷，以下是常用的檢查方法：

　　1. 痰涂片與痰培養(yǎng)(金標(biāo)準(zhǔn))

　　·? 痰涂片：取患者深部痰液，用顯微鏡觀察是否有結(jié)核分枝桿菌。優(yōu)點(diǎn)是快速(當(dāng)天出結(jié)果)，缺點(diǎn)是敏感度低(約50%)，易漏檢;

　　·? 痰培養(yǎng)：將痰液接種到特殊培養(yǎng)基中，培養(yǎng)2-6周，若有結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)，即可確診。這是診斷結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，還能檢測(cè)細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性。

　　2. 胸部影像學(xué)檢查

　　·? 胸部CT：比胸片更清晰，能發(fā)現(xiàn)早期病灶(如結(jié)核結(jié)節(jié)、空洞、滲出影)，判斷病變部位和嚴(yán)重程度;

　　·? 胸片：可初步篩查肺結(jié)核，但對(duì)微小病灶或隱蔽部位(如縱隔、胸膜)的診斷價(jià)值有限。

　　3. 結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))

　　·? 方法：在前臂內(nèi)側(cè)注射結(jié)核菌素，48-72小時(shí)后觀察注射部位的紅腫硬結(jié)大小;

　　·? 結(jié)果解讀：硬結(jié)直徑≥10mm提示可能感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌，但不能確診活動(dòng)性結(jié)核(卡介苗接種或既往感染也會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)性);若硬結(jié)直徑≥20mm或出現(xiàn)水皰、壞死，則提示活動(dòng)性結(jié)核可能性大。

　　4. γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)

　　·? 方法：抽取靜脈血，檢測(cè)體內(nèi)針對(duì)結(jié)核分枝桿菌的特異性T細(xì)胞反應(yīng);

　　·? 優(yōu)點(diǎn)：不受卡介苗影響，準(zhǔn)確性高于PPD試驗(yàn);

　　·? 適用人群：PPD試驗(yàn)陽(yáng)性但無(wú)法判斷是否為活動(dòng)性結(jié)核者、免疫力低下者(如艾滋病患者)。

　　5. 其他檢查

　　·? 支氣管鏡：用于懷疑支氣管結(jié)核或痰檢陰性的肺結(jié)核患者，可直接觀察氣道內(nèi)病變，并取組織活檢;

　　·? 病理檢查：對(duì)疑似腸結(jié)核、骨結(jié)核患者，可取病變組織進(jìn)行病理分析，若發(fā)現(xiàn)“結(jié)核結(jié)節(jié)”(典型病理改變)，即可確診。

　　四、 結(jié)核病的治療：從“18個(gè)月”到“6個(gè)月”的突破

　　1.過(guò)去：長(zhǎng)程療法的“痛點(diǎn)”

　　20世紀(jì)50年代以前，結(jié)核病無(wú)有效治療藥物，患者只能通過(guò)“休息、營(yíng)養(yǎng)、新鮮空氣”緩解癥狀，治愈率極低。直到異煙肼(1952年)、利福平(1965年)等抗結(jié)核藥物問(wèn)世，才開(kāi)啟了結(jié)核病的“化療時(shí)代”。

　　早期的長(zhǎng)程療法(12-18個(gè)月)采用異煙肼、利福平、鏈霉素等藥物聯(lián)合治療，但存在兩大問(wèn)題：

　　·? 副作用大：鏈霉素會(huì)導(dǎo)致耳毒性(聽(tīng)力下降)、腎毒性;異煙肼可能引起肝功能損害;

　　·? 依從性差：治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，許多患者因忘記吃藥或害怕副作用而自行停藥，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌耐藥，病情反復(fù)。

　　2.現(xiàn)在：敏感結(jié)核短程療法的“革命”

　　20世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織(WHO)推出短程督導(dǎo)化療(DOTS)，將治療時(shí)間縮短至6個(gè)月，治愈率提高到90%以上。并且已經(jīng)有了固定劑量復(fù)合制劑(FDC，將2種或2種以上抗結(jié)核藥物制成復(fù)合制劑)，大大減少患者錯(cuò)服漏服的幾率。

　　敏感結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)短程方案(適用于初治活動(dòng)性肺結(jié)核)：

　　·? 強(qiáng)化期(前2個(gè)月)：異煙肼(H)+ 利福平(R)+ 吡嗪酰胺(Z)+ 乙胺丁醇(E);

　　·? 鞏固期(后4個(gè)月)：異煙肼(H)+ 利福平(R)。

　　為什么要聯(lián)合用藥?

　　結(jié)核分枝桿菌易產(chǎn)生耐藥性，單一藥物治療會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌快速耐藥，聯(lián)合用藥可通過(guò)不同機(jī)制殺滅細(xì)菌，降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

　　3. 耐藥結(jié)核：不是“絕癥”，有新藥可用

　　什么是耐藥結(jié)核?結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，稱為耐藥結(jié)核。其中最嚴(yán)重的是：

　　·? 耐多藥結(jié)核(MDR-TB)：對(duì)異煙肼和利福平(一線核心藥物)均耐藥;

　　·? 準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核(pre-XDR-TB)：對(duì)異煙肼、利福平，以及任意一種氟喹諾酮類均耐藥。

　　·? 廣泛耐藥結(jié)核(XDR-TB)：對(duì)異煙肼、利福平、任意一種氟喹諾酮類以及任何一個(gè)A組藥物(A組藥物包括：氟喹諾酮類、貝達(dá)喹啉、利奈唑胺)耐藥。

　　耐藥結(jié)核的治療：

　　過(guò)去，耐藥結(jié)核的治療需要24個(gè)月以上，使用副作用更大的二線藥物(如氯法齊明、環(huán)絲氨酸)，治愈率僅50%左右。近年來(lái)，隨著新藥的問(wèn)世，耐藥結(jié)核的治療迎來(lái)了“春天”：

　　·? 新藥：貝達(dá)喹啉(2012年上市)、德拉馬尼(2014年上市)、普托馬尼(2019年上市)，這些藥物具有更強(qiáng)的殺菌作用，副作用更小;

　　·? 新方案：2025年WHO首推的全口服短程方案BPaLM(貝達(dá)喹啉+普托馬尼+利奈唑胺+莫西沙星)僅需6個(gè)月，治療成功率可達(dá)90%以上，開(kāi)啟了耐藥結(jié)核治療的短程時(shí)代;BPaLM方案僅需4種藥物，全療程用藥負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)18個(gè)月長(zhǎng)程方案。

　　·? 支持治療：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持(如高蛋白飲食、維生素補(bǔ)充);對(duì)于合并糖尿病的患者，嚴(yán)格控制血糖(高血糖會(huì)降低免疫力，加重結(jié)核病情)。

　　五、展望：拒絕恐懼，結(jié)核病是“可治之癥”

　　1. 醫(yī)學(xué)的進(jìn)步：讓結(jié)核“無(wú)處遁形”

　　·? 新藥研發(fā)：除了貝達(dá)喹啉、普托馬尼，還有更多新型抗結(jié)核藥物處于臨床試驗(yàn)階段(如SQ109、TBA-354)，未來(lái)有望進(jìn)一步縮短治療時(shí)間、降低副作用;

　　·? 診斷技術(shù)：Xpert MTB/RIF檢測(cè)(2小時(shí)出結(jié)果)可同時(shí)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥性，大大提高了診斷效率;人工智能(AI)輔助診斷系統(tǒng)可通過(guò)胸部CT圖像快速識(shí)別結(jié)核病灶，減少漏診;

　　·? 防控策略：DOTS策略(直接面視下服藥)已在全球推廣，通過(guò)社區(qū)醫(yī)生或家屬監(jiān)督患者服藥，提高依從性;WHO提出的“終止結(jié)核戰(zhàn)略”(2015-2035年)目標(biāo)是將結(jié)核病發(fā)病率降低90%，死亡率降低95%。

　　2. 我們能做什么?

　　·? 早發(fā)現(xiàn)：如果出現(xiàn)咳嗽、咳痰超過(guò)2周，及時(shí)去醫(yī)院檢查;

　　·? 早治療：確診后嚴(yán)格按照醫(yī)生的方案吃藥，不要自行停藥;

　　·? 防傳染：活動(dòng)性肺結(jié)核患者治療期間戴口罩，避免接觸他人;

　　·? 強(qiáng)免疫：保持良好的生活習(xí)慣(均衡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、充足睡眠)，避免過(guò)度勞累;

　　·? 接疫苗：新生兒接種卡介苗可預(yù)防嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核(但不能預(yù)防成人肺結(jié)核)。

　　從古代的“虛勞”到現(xiàn)代的“可治之癥”，結(jié)核病的治療經(jīng)歷了千年的變遷。如今，隨著短程療法的普及、新藥的問(wèn)世，結(jié)核病已不再是“不治之癥”——只要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、規(guī)范治療，90%以上的患者能夠治愈。請(qǐng)記住：結(jié)核病不是“洪水猛獸”，恐懼源于未知，了解源于科學(xué)。只要我們正確認(rèn)識(shí)它、積極應(yīng)對(duì)它，就能戰(zhàn)勝它。愿每一位結(jié)核患者都能迎來(lái)治愈的春天!